:

Болезнь Бехтерева: история болезни - важный документ

Болезнь Бехтерева история болезниЕсли у человека любого возраста на основании данных объективного осмотра и применения дополнительных методов исследования врачи диагностируют болезнь Бехтерева – история болезни, в которую и будут вноситься все эти сведения, а также результатов проводимой терапии, сможет рассказать, как протекал патологический процесс, какие области позвоночного столба вовлекались в аутоиммунное воспаление и в каком порядке. Немаловажным становится и тот факт, что этот медицинский документ обязательно отражает сведения о состоянии внутренних органов и результаты консилиумов,

освидетельствования на врачебно-консультативной и медикосоциальной экспертной комиссии (в том случае, если они проводились).

Особенности истории болезни

В случаях, когда у больного выявлена болезнь Бехтерева - история болезни помогает ревматологу (даже в том случае, когда лечение болезни постоянно проводит один доктор), сразу вспомнить особенности развития заболевания у конкретного пациента. Если же больной по тем или иным причинам направляется на консультацию или обследования в другие лечебно-профилактические учреждения, то выписка из этого документа помогает другим специалистам уяснить, были ли особенности течения анкилозирующего спондилоартрита у пациента.

При таком заболевании важно наблюдать за динамикой изменений – даже анализ сведений, полученных за относительно короткий, как для болезни Бехтерева, промежуток времени (в этом случае целесообразно отслеживать временные промежутки не менее 1-2 лет), помогает специалисту определиться с прогнозом заболевания и выбором оптимальной тактики лечения у конкретного больного.

Если же пытаться отслеживать меньшие интервалы времени, то получить всю нужную информацию не представляется возможным – аутоиммунное воспаление при болезни Бехтерева хоть и может прогрессировать достаточно быстро, не молниеносным его назвать нельзя.

Немаловажным является тот факт, что для самого пациента, у которого была диагностирована болезнь Бехтерева – история болезни должна содержать полный и развернутый диагноз, оформленный в соответствии со всеми рекомендациями и инструкциями, ведь именно этот документ необходим при проведении экспертизы трудоспособности и определения группы инвалидности. Соответственно, если больной знает о своем диагнозе, но не обращается за медицинской помощью или не соблюдает рекомендации врача (что также будет в обязательном порядке указываться в истории болезни), то доказать это не составит никакого труда.

Что должна учитывать история болезни пациента с анкилоризующим спондилоартритом

Если у человека развивается болезнь Бехтерева – история болезни обязательно должна содержать несколько разделов, в которое обязательно будут вписываться жалобы пациентов (симптомы заболевания) данные о динамике патологического процесса и результаты обследования (результаты анализов и инструментальных обследований), врачебные назначения. Этот раздел становится самым обширным, ведь в него включаются сведения не только о назначенной медикаментозной терапии (базисных препаратах и средствах для устранения отдельных проявлений заболевания), но и рекомендации относительно использования физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, санаторно-курортного лечения. Собственно, в этом же разделе должны указываться и достигнутые результаты лечения, а также врачебные рекомендации относительно использования ортопедических приспособлений и хирургических вмешательств.

Обязательно указание в истории болезни и сведений о наличии у пациента аллергических реакций на лекарственные препараты, которые использовались для базисной и симптоматической терапии заболевания.

Фиксация врачебных диагнозов в истории болезни

Если у больного диагностирована болезнь Бехтерева – история болезни обязательно должна содержать такой важный раздел, как лист фиксации заключительных и окончательных диагнозов. В него ежегодно должны вноситься диагнозы, отражающие течение основного заболевания (с обязательным указанием формы анкилозирующего артрита, степени вовлечения в процесс суставов и внутренних органов, стадии и формы поражения). Кроме того, в этот раздел должны вноситься и диагнозы, отражающие наличие сопутствующих заболеваний.

В истории болезни должны быть не только сведения о лечении пациента в условиях поликлиники, но и выписки из стационаров, содержащие сведения о госпитализации больного и проведенных диагностических и лечебных манипуляциях, хирургических вмешательствах (если они проводились). Без полного и своевременного отражения в этом медицинском документе всех сведений о пациенте сложно представить, как будет проводиться наблюдение и лечения болезни Бехтерева в каждом конкретном случае.

Советуем прочесть:

 

 

Подпишитесь на новости